Querella ante el Procurador del Paciente: plan médico, hospital o proveedor

La OPP define la querella como una reclamación presentada por el paciente o su representante autorizado, en la que se plantea cualquier violación a los derechos del paciente por parte de entidades aseguradoras, organizaciones de salud mental o proveedores de servicios de salud. Es decir, cubre a tu plan médico, pero también al hospital, a la clínica, al médico y a las organizaciones de salud mental. Una vez radicada, la OPP describe que se refiere la querella a un Oficial de querellas, que se evalúa la información brindada por ambas partes, y que se determina si te han violado tus derechos.

Puede radicar el paciente o su representante autorizado. La OPP no publica en esta página requisitos adicionales de elegibilidad ni un término para radicar, así que ninguno se afirma aquí: si tu situación tiene fecha, pregúntalo en la llamada. Si tu caso es una negación o una dilación relacionada con hospitalización o con una emergencia, hay un procedimiento distinto y mucho más rápido bajo la Ley 47-2017, con un término de 72 horas, y esa es la vía que te conviene.

• Ser el paciente o su representante autorizado.Verificado con la fuente oficial
• Que se plantee una violación a los derechos del paciente por parte de una entidad aseguradora, una organización de salud mental o un proveedor de servicios de salud.Verificado con la fuente oficial
• Si radicas por correo electrónico: completar la Solicitud de Investigación en el documento, según el formato provisto.Verificado con la fuente oficial

• La Solicitud de Investigación, que la OPP publica para descargar y completar, si vas por la vía del correo electrónico.
• La OPP no publica en esta página una lista de evidencia obligatoria. Llevar la negación escrita de la aseguradora, los récords médicos pertinentes y las fechas de lo ocurrido es lo razonable, pero confírmalo en la llamada.

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   Paso 1: Primero, descarta que sea el caso urgente

   Si lo que está pasando es que te niegan, reducen, terminan, no pagan o dilatan una hospitalización o algo de una emergencia, no vayas por esta vía: la Ley 47-2017 tiene un procedimiento sumario que paraliza la determinación de la aseguradora y obliga a la OPP a resolver en un término no mayor de 72 horas. Eso tiene su propia guía aquí y es lo que hay que activar el mismo día.

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   Paso 2: Llama al Centro de Orientación

   La OPP pone la llamada como primera vía: el Centro de Orientación e Información a Pacientes y Familiares atiende en el (787) 977-0909, de 8:00 am a 4:30 pm. También publica el 1-800-981-0031. Ahí te orientan y, según la propia OPP, puedes radicar llamando al Centro.

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   Paso 3: O visita la oficina más cercana

   La OPP indica que puedes radicar la querella, acompañada de su solicitud, visitando la Oficina del Procurador del Paciente más cercana a tu residencia. El listado de oficinas está en su portal.

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   Paso 4: O envía la Solicitud de Investigación por correo

   Para presentar un reclamo por esta vía, la OPP indica descargar la Solicitud de Investigación y completarla en el documento, según el formato provisto. Una vez completada, se envía por correo electrónico a info@opp.pr.gov. "Según formato provisto" no es decorativo: completar el documento por encima es la forma más común de que te lo devuelvan.

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   Paso 5: Sabe qué pasa después

   La OPP describe la secuencia: una vez radicada, se refiere tu querella a un Oficial de querellas, se evalúa la información brindada por ambas partes, y se determina si te han violado tus derechos. No publica cuánto tarda eso, así que esta guía no da un plazo.

Por teléfono al Centro de Orientación e Información a Pacientes y Familiares, (787) 977-0909, de 8:00 am a 4:30 pm, o al 1-800-981-0031; visitando la Oficina del Procurador del Paciente más cercana a tu residencia, cuyo listado está en opp.pr.gov; o enviando la Solicitud de Investigación completada a info@opp.pr.gov. La OPP también publica el (787) 710-7057. Su dirección es Ave. Ponce de León, Edificio Mercantil Plaza, Hato Rey, P.R. 00917.

• Ir por la vía ordinaria cuando el caso es de hospitalización o emergencia y corresponde el procedimiento de 72 horas de la Ley 47-2017.
• Creer que la OPP solo atiende quejas contra el plan médico, cuando también cubre proveedores de servicios de salud y organizaciones de salud mental.
• No saber que se puede radicar con una llamada al (787) 977-0909.
• Enviar la Solicitud de Investigación sin completarla según el formato provisto.
• Esperar a "ver si se resuelve solo" sin haber preguntado si hay un término.
• No conservar la negación escrita de la aseguradora ni las fechas de lo ocurrido.

Estas son las páginas del gobierno en las que se basa esta guía.

• Oficina del Procurador del Paciente (OPP)

  Procurador del Paciente

  www.opp.pr.gov

• Oficina del Procurador del Paciente — sitio oficial

  OPP

  www.opp.pr.gov

• OPP — oficinas

  OPP

  www.opp.pr.gov